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保险避坑||百万医疗险真的能报百万医疗费吗?

发布时间:2020-09-10    作者:管理员

公司员工小金之前在一场酒会上认识了某保险公司的代理人小郭,并在小郭的推荐下购买了一份终身寿险,而作为回馈,小郭为小金申请附赠了一份百万医疗险,并告知小金有了这份附加险,无需再配置其他任何医疗保险。两年时间不到,小钱果然不幸被确诊早期肺癌,于是向保险公司申请理赔,后被拒赔,理由是小钱未告知保险自己有多年吸烟史,且治疗方法不符合保险合同范围规定。


我们来看一下这个案例,那么小金确诊肺癌后重疾是否确定赔付?


肺癌目前已经成为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,并且已经成为了一项颇受关注的公共健康卫生问题。肺癌的病因尚未明确,但多项研究已经表明肺癌的发生与吸烟、二手烟、石棉粉尘、氡气暴露等有高度相关性。而早期的肺癌症状并不典型,肿瘤逐渐长大时则会出现呼吸短促、胸痛、咳血等症状,如果肺癌已经发生转移,当转移到颅内时,会出现头疼、肌力减弱、癫痫等神经系统症状;转移到肝脏时会出现皮肤和眼睛变黄;转移到淋巴结时可能在头颈部触摸到肿大的淋巴结。


但随着医疗技术的进步,患肺癌其实并不意味着绝症,以非小细胞肺癌为例,目前该种类肺癌的早期患者五年内的生存率为90%,而对于部分因身体原因无法手术的患者可通过立体定向放射外科治疗来取得与手术同样的效果。而通过新型靶向治疗和免疫治疗药物,可以使部分晚期肿瘤患者长期生存。肺癌的治疗涉及了多类医疗科室。常用的治疗方法有:通过肿瘤外科手术来完全切除肿瘤病灶,通过放射治疗来杀伤肿瘤细胞,通过靶向药将药物的有效成分输送至肿瘤病灶周围来杀伤肿瘤。特别是在肿瘤内科中通过精准治疗来杀伤肺癌细胞而不至于损伤正常的集体组织,能够有效控制癌细胞的扩散和突变。此外还有质子放疗技术、呼吸门控技术等。


案中小金采用的就是新型疗法,但因为不属于保险合同规定的治疗方法,随后被不幸拒赔。通常情况下,患者和医者有权利选择最有利于治疗患者病情的治疗方法来进行治疗,而并非依据保险公司规定的治疗方法,但案中因该份医疗保险是附赠的,其保障范围有所缺陷,但即便是赠与的保险产品,同样具备保险合同的效力,不能因为是赠与的保险合同效力就有所折扣,之后小金通过咨询专业律师以诉讼的方式获得了保险公司的部分赔偿。


风险社会语境之下,大家的风险意识也不断加强,后现代社会的年轻人们尤其“惜命”,他们知道努力拼搏奋斗的意义,他们也知道当风险真正来临时自己的孱弱和无助,特别是刚刚成家的年轻人们,他们开始认可通过保险来分散自己的风险,于是开始为家里老小都配上各类保险,但他们为父母和孩子配上了最优质的保险产品,却忽略了对自己的周全保护,而草率配置了一份看起来保费低保额高市面上极为火热的“百万医疗险”。


父母正在老去,孩子还未长大,而三四十岁的你才是家庭最核心的经济支柱,你不幸遭遇风险,谁为你的父母养老,谁抚养你的孩子成人?你自己才是孩子们最大的保险,所以配置保险的第一原则就是先保障家庭经济支柱的各类风险,配齐配好之后,再考虑其他家庭成员的保险配置,切勿本末倒置。


医疗险应当是人身保险之中最为复杂的一个险种,它涉及很多专业医学知识。而首月两元(甚至一分),次月二三十元,续保有优惠,保额高达400万的“百万医疗险”无疑具有很大的诱惑性,相比其他医疗险保额极高保费极低,那百万医疗真的像它宣传的那么保障全,性价比高吗?我们看其中最重要的几点。


(一)续保条件





选择医疗险的一大要点就是一定要关注它的续保条件,虽然市面上很多医疗险都已经可连续续保,但其续保的条件各有不同,有些医疗险的续保明确要求前两年续保需要审核或者第二年续保需要审核体况,有些产品续保虽然无需审核,但六年后则需要重新审核才可续保,且停售不续保。对于续保需要审核的百万医疗险,一旦被保险人在保险期间出现,尤其是针对罹患重疾需要长期治疗和护理的病人,保险公司极有可能不再续保,而这对于被保险人来说则更是致命一击,笔者在此建议大家在挑选医疗险的时候优选那类“六年保证续保无需审核,产品停售依然可续保其他同类保险”的产品,现在市面上已经陆续开始有十五年以上的长期医疗险了,但还是要重点关注续保条件的严格度。


(二)治疗方法





多数百万医疗险都不限制方法,包含了多种甚至全部的临床治疗方法,包括但不限于:肿瘤靶向疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、化学疗法、放射疗法。但有些产品可能限制了治疗方法,比如说癌症治疗它仅限于放化疗,而对于更为先进和对病者伤害更小的靶向疗法和免疫疗法却不涵盖,这样的百万医疗其实一点也不靠谱,甚至有点坑。前文中的小金即为一不幸例证。


需多嘴一句提示女性朋友们的是:为何HPV(人乳头瘤病毒,导致宫颈癌的主要原因)疫苗一直如此火爆,因为目前为止只有宫颈癌属于可防可治的恶性肿瘤。HPV的治疗亦包含了放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗,所以为了自身健康,一是要关注疫苗的最新动态,二是在自己身体健康的时候尽快为自己配置一份保险。


(三)外购药责任





外购药分为一般外购药和肿瘤外购药,家里有过长期住院治疗病人的大都知道,医院一旦某些药物缺货时,医生会让家属去医院外的药房购买,而这类不在医院账单范围内的费用,则属于外购药范围。而对于不少治疗恶性肿瘤的靶向药,医院可能经常处于“断货”甚至“断供”状态,这时候家属如果只能外购,而医疗险(社保医疗更不会涵盖)又不承担的话,对家属来说经济负担是极其严重的(以治疗肺癌的安圣莎为例,一个月的治疗费用就需要近两万),当然如果不能涵盖,也可以考虑一份价格不是很高特药险,却能在紧急时刻发挥不小的作用。


终上所述,大家在选择商业医疗保险的时候,务必擦亮眼睛读清其中的条款,尤其是保障范围和免责条款的具体内容,以免花了钱却没能买到自己真正所需的保障。如有必要,可咨询法律与保险方面的专业人士来分析和解读自己准备配置的保险种类,让专业的人去解析冗长的保险合同法律条款,让他们协助自己避开保险中存在的各种坑。


本文撰稿:

陈科军:广东融关律师事务所高级合伙人

补寒丹:融关家族财富创始人、律师


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